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医保指南
发布时间:2016-05-01 08:00:00 阅读次数:812


《社会保险法百问百答》医疗、生育和工伤保险篇


  按照省人社厅《关于开展社会保险政策法规集中宣传活动的通知》(皖人社秘〔2013〕229号)和市人社局相关文件要求,现将《社会保险法百问百答》中的“医疗、生育保险篇”和“工伤保险篇”内容摘登如下:

三、医疗、生育保险篇

38.职工基本医疗保险制度覆盖范围是哪些?

答:我市职工基本医疗保险制度覆盖本市行政区域内的下列用人单位和个人:

(一)国家机关、社会团体、事业单位、企业、民办非企业单位(以下统称用人单位)及其职工(含符合国家规定的退休、退职人员);

(二)具有本市城镇户籍的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称灵活就业人员);

(三)其他按照规定参加本市城镇职工医疗保险的用人单位和人员。

用人单位应按属地管理的原则参加本市城镇职工医疗保险。

39.职工基本医疗保险制度对用人单位和职工个人缴费基数是如何规定的?

答:(1)用人单位以本单位上年度职工工资总额为缴费基数,职工个人以本人上年度月平均工资收入为缴费基数。职工个人缴费基数低于全省上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资60%的,以60%为基数计缴;高于300%的,以300%为基数计缴。

(2)用人单位缴费基数不得低于本单位全部参保职工当期个人缴费基数之和。用人单位新增或者减少参保人员的,单位缴费基数相应调整和确定。

(3)职工工资总额按照国家规定的统计口径计算。

40.职工基本医疗保险对用人单位和职工个人缴费是如何规定的?

答:用人单位缴费比例为职工工资总额的6.5%,职工个人缴费比例为本人工资收入的2%。

41.职工基本医疗保险个人帐户的资金来源有那些?

答:(1)退休人员的个人账户,以本人上年末的经人力资源和社会保障部门核准的养老金为基数(未参加养老保险的,则以退休工资为基数),按3.8%计入。无养老金和退休工资的达到退休年龄人员,则以安庆市上年度退休人员平均养老金为基数。

其它参保人员的个人账户,职工个人缴纳的2%全部计入个人账户;用人单位缴纳部分再按职工年龄以本人缴纳基本医疗保险费的基数为基数,未满45周岁的,按0.8%计入;45周岁以上(含45周岁)的,按1.2%计入。

(2)个人帐户利息收入。个人帐户本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。职工跨统筹地区流动时,医疗保险个人帐户基金随同转移。

42.职工基本医疗保险个人帐户的支付范围包括那些?

答:(1)在定点医疗机构发生的、属于个人承担的医疗费用;

(2)在定点医疗机构预防接种疫苗费用及体检费用;

(3)在定点零售药店购买《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内、外的药品、中药饮片以及国药准字B字号药品的费用;

(4)在定点零售药店购买医疗保健器械(血糖检测仪、血压计、体温计、听诊器、颈椎牵引器、褥疮防治气垫等)的费用。

43.城镇居民基本医疗保险制度覆盖范围是哪些?     

答:1.不属于城镇职工基本医疗保险制度保障范围的城镇未从业成年居民(含城镇老年居民);

2.城镇中、小学学生,以及外来投资、流动就业人员(农民工)在城镇上学的非本地户籍子女;

3.各类高校及科研院所的全日制在读研究生、本科生、专科生和职业高中、中专、技校学生;

4.本地城镇户籍及外来定居的未成年人、少年儿童(含新生儿);

5.按现行政策规定可以参加居民医保的城镇其他人员。

44.城镇居民医疗保险的筹资标准是如何规定的?

答:城镇居民基本医疗保险缴费,主要由个人(家庭)缴费和各级财政补助两部分构成。2013年,各级财政每人每年补助280元,个人缴费标准包括:

(1)城镇中小学学生、未成年人:一般家庭的20元/人·年,低保对象、重残人员家庭的10元/人·年。

(2)其他非从业城镇居民:一般居民170元/人·年,A类低保对象和重残人员10元/人·年,B类低保对象90元/人·年,C类低保对象和低收入家庭60周岁以上老人140元/人·年。

45.城镇居民在哪里办理参保登记手续?

答:符合参保条件的城镇居民,在其户口所在地或居住地居(村)委会办理参保登记手续。学生也可在所在学校办理。

46.参保居民的医疗费用兜底报销比例是多少?

答:我市参保居民的医疗费用兜底报销比例为40%,即参保居民实际报销金额与实际医疗总费用之比低于40%的,医保基金按照实际医疗总费用的40%给予报销。

47.基本医疗保险统筹基金支付范围主要包括那些?

答:(1)参保职工和居民生病住院,发生符合我市基本医疗保险规定的住院医疗费用;

(2)参保职工和居民患政策规定的慢性病病种(冠心病、恶性肿瘤、器官移植抗排治疗等),经申请、鉴定确认后,在门诊治疗用药发生的医疗费用。具体的职工、居民慢性病病种和待遇标准详见有关规定。

48.在校大学生参保个人缴费标准是多少?

答:目前,我市在校大学生参保个人缴费标准为每人每年35元。对家庭经济困难的,各高校可按国办发〔2008〕119号文件精神对其缴费给予补助。

49.大学生医保结算年度是如何规定的?

答:大学生医保结算年度为每年的9月1日至次年的8月31日。

50.参保大学生享受待遇的起止时间是什么时候?

答:大学生自办理入学、并缴纳参保费用之日起就可享受基本医疗保险待遇;从办理离校及停保手续、并按学籍管理规定注销学籍之日起停止享受基本医疗保险待遇。

51.大学生休学期间,是否可以享受医保待遇?

答:办理了休学手续的大学生,在休学期间,学校为其统一办理了参保缴费的,可以继续享受医疗保险待遇。

52.参保大学生享受的省级调剂金支付标准是如何规定的?

答:大学生除享受我市大学生医保政策规定的待遇外,还可享受大学生省级调剂金待遇。主要由以下三种情形:

(1)参保大学生一个参保年度内发生符合基本医疗保险规定的住院及门诊特大病医疗费用超过统筹地区城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上的个人自付部分,省级调剂金给予80%的报销补助;

(2)患疑难或重大疾病,一个参保年度内发生符合基本医疗保险规定的住院及门诊特大病医疗费用在统筹地区城镇居民基本医疗保险最高支付限额以下的个人自付部分,省级调剂金再给予70%的报销补助;

(3)属于家庭经济困难的,一个参保年度内发生符合基本医疗保险规定的住院及门诊特大病,以及患疑难或重大疾病个人自付的医疗费用,省级调剂金给予85%的报销补助。

53.什么是基本医疗保险统筹基金的起付标准?

答:是指在统筹基金支付前,按规定必须由个人负担的医疗费用额度,也就是通常所说的进入统筹基金支付的“门槛”。

54.什么是基本医疗保险统筹基金的最高支付限额?

答:是指统筹基金所能支付的医疗费用最高限额,也就是统筹基金支付范围的“封顶线”。

55.参保人员跨地区流动,如何办理医保关系转移接续?

答:基本医疗保险参保人员跨省、市、县统筹地区流动,在新就业地有工作单位的,继续参加城镇职工基本医疗保险,由新单位按照《社会保险登记管理暂行办法》和新就业地的政策规定,办理医保关系转移接续手续;无工作单位的,根据本人职业、收入等情况,选择参加新定居地的职工基本医疗保险或者城镇居民基本医疗保险。按照新定居地政策,在规定时间内,办理医保关系转移接续或重新参保登记手续。

流动人员参保后,由新就业地的医疗保险经办机构通知原就业地的医疗保险经办机构办理转移手续,不再享受原就业地的医疗保险待遇。建立个人账户的,个人账户原则上随其医疗保险关系转移划转,个人账户余额(包括个人缴费部分和单位缴费划入部分),通过医疗保险经办机构办理转移接续。

56.职工生育保险制度覆盖范围是哪些?

答:覆盖范围是本市市区范围内的国家机关、社会团体、企业事业单位、民办非企业单位(以下统称用人单位)及其职工。有雇主的个体工商户参加生育保险的具体办法另行制定。

57.我省生育保险费率是如何规定的?

答:财政全额拨款的用人单位按照本单位职工工资总额的0.4%缴纳生育保险费;非财政全额拨款的用人单位按照本单位职工工资总额的0.8%缴纳生育保险费。

58.职工个人是否需要缴纳生育保险费?

答:职工应当参加生育保险,由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费,职工个人不缴纳生育保险费。

59.生育保险基金用于那些支出?

答:(1)生育津贴;(2)生育医疗费用;(3)计划生育手术医疗费用;(4)产假期间生育并发症和计划生育手术当期并发症的医疗费用;(5)法律、法规、规章规定应当由生育保险基金支出的有关费用。

60.职工生育保险待遇有那些?

答:生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。其中生育医疗费用包括:生育的医疗费用、计划生育的医疗费用和法律、法规规定的其他项目费用。

61.按0.8%费率缴费的用人单位,其女职工在产假期间,生育津贴如何规定的?

答:按0.8%费率缴费的用人单位,其女职工在产假期间,享受生育津贴;有下列情形之一的,增发生育津贴:
  (1)分娩时符合医学指征实施剖宫产手术的,增加半个月的生育津贴;

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